Perle storiche :: consenso informato

Notiziario flash SMB Italia
anno VII n.2 Apr.- Giugno 1999

CONSENSO INFORMATO Qui di seguito potrete trovare la stesura della scheda per IL CONSENSO INFORMATO riguardante le MEDICINE non CONVENZIONALI.
Questa lavoro , che fa parte di un più ampio e dettagliato opuscolo, è stata realizzata dall' ORDINE dei MEDICI di ROMA.
Come specificato dallo stesso Ente questa scheda vuole essere “.. solo un ipotesi di suggerimento ai medici, i quali, alla luce della propria esperienza potranno e dovranno modificarli e/o integrarli ..” Come sempre l'Ord. Dei Medici di Roma si dimostra all'avanguardia nei confronti di tutti gli altri Ordini Professionali.
Chiaramente la nostra Associazione potrà fare da tramite tra Voi e l'Ordine per suggerimenti o modifiche alla presente scheda



Studio medico Dr.________________________________________________________
Via________________________________________________________
Tel.__________________________

Dichiarazione di ricevuta informazione e CONSENSO a prestazione sanitaria di MEDICINA NON CONVENZIONALE ( da indicare )

Sig./ Sig.ra _______________________________________________________
Via_____________________________________________________

Con la presente scrittura vengono riportati i principali dati relativi allo stato di salute accertato a seguito
della visita medica effettuata e si forniscono le informazioni atte ad acquisire, o meno, il consenso all'esecuzione degli accertamenti diagnostici e/o dei trattamenti terapeutici ritenuti necessari, e, comunque già verbalmente illustrati

- Situazione obiettiva riscontrata nella visita:
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- Descrizione dell'intervento medico ritenuto necessario e possibile con la metodica non convenzionale :
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- Tecniche e/o materiali impiegati:
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- Benefici derivanti:
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- Rischi derivanti e possibile andamento terapeutico da segnalare:
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- Eventuali complicazioni ed esiti:
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- Comportamenti da seguire per evitare complicazioni:
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- Valutazioni del medico circa la efficacia e tolleranza del trattamento sopra descritto:
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- Interventi alternativi con la medicina tradizionale:
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- Altre informazioni relative anche alla compatibilità con altri trattamenti convenzionali precedenti o contestuali:
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Il sottoscritto/a _______________________________________ dichiara di avere ricevuto le informazioni verbali e soprascritte relative al proprio stato di salute e di aver compreso termini e modalità dell'intervento diagnostico/terapeutico proposto dal medico, nonchè delle conseguenti fornite dal medesimo.
Sulla base di quanto sopra formula per tanto il proprio (1)______________________ all'effettuazione delle terapie illustrate ed indicate, con applicazione di quelle previste dalla Medicina non convenzionale.

(1) scrivere "consenso" o "diniego"

Roma,_______________

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( firma del medico )
____________________________
(firma del cittadino o di chi ne fà legalmente
le veci nei casi espressamente previsti dalla legge
o dal Codice di Deontologia)