A seguito delle numerose richieste qui di seguito potrete trovare il modulo di Consenso suggerito dall'Ord.dei Medici di Roma. E', chiaramente, una proposta che ognuno di voi potrà personalizzare.
Per stamparla si consiglia di copiarla su un foglio di Word.

Dichiarazione di ricevuta informazione e CONSENSO a prestazione sanitaria di MEDICINA NON CONVENZIONALE : (da indicare) __________________________________________________________________

Sig./ Sig.ra __________________________________________________________________
Indirizzo ______________________________________________________________________

Con la presente scrittura vengono riportati i principali dati relativi allo stato di salute accertato a seguito della visita medica effettuata e si forniscono le informazioni atte ad acquisire, o meno, il consenso all’esecuzione degli accertamenti diagnostici e/o dei trattamenti terapeutici ritenuti necessari, e, comunque, già verbalmente illustrati

- Situazione obiettiva riscontrata nella visita:
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- Descrizione dell’intervento medico ritenuto necessario e possibile con la metodica non convenzionale:
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- Tecniche e/o materiali impiegati:
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- Benefici derivanti:
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- Rischi derivanti e possibile andamento terapeutico da segnalare:
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- Eventuali complicazioni ed esiti:
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- Comportamenti da seguire per evitare complicazioni successive all’atto medico:
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- Valutazioni del medico circa la efficacia e tolleranza del trattamento sopra descritto
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- Interventi alternativi con la medicina tradizionale
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- Altre informazioni relative anche alla compatibilità con altri trattamenti convenzionali precedenti o contestuali:
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Il sottoscritto/a _________________________________________ dichiara di aver ricevuto le informazioni verbali e soprascritte relative al proprio stato di salute e di aver compreso termini e modalità dell’intervento diagnostico/terapeutico proposto dal medico, nonché delle conseguenti indicazioni fornite dal medesimo.
Sulla base di quanto sopra formula pertanto il proprio (1) ________________ all’effettuazione delle terapie illustrate ed indicate, con applicazione di quelle previste dalla Medicina non convenzionale.
(1) scrivere: “consenso” o “diniego”

____________________________( data)

_______________________________________________(firma del cittadino o di chi ne fa legalmente le veci nei casi espressamente previsti da legge o dal Codice di Deontologia)


_________________________________________________(firma del medico)