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CONSENSO INFORMATO | Qui di seguito potrete
trovare la stesura della scheda per IL CONSENSO INFORMATO riguardante
le MEDICINE non CONVENZIONALI.
Questa lavoro , che fa parte di un più ampio e dettagliato opuscolo, è stata realizzata dall’ ORDINE dei MEDICI di ROMA. Come specificato dallo stesso Ente questa scheda vuole essere “.. solo un ipotesi di suggerimento ai medici, i quali, alla luce della propria esperienza potranno e dovranno modificarli e/o integrarli ..” Come sempre l’Ord. Dei Medici di Roma si dimostra all’avanguardia nei confronti di tutti gli altri Ordini Professionali. Chiaramente la nostra Associazione potrà fare da tramite tra Voi e l’Ordine per suggerimenti o modifiche alla presente scheda Studio medico Dr.________________________________________________________
Dichiarazione di ricevuta informazione e CONSENSO a prestazione sanitaria di MEDICINA NON CONVENZIONALE ( da indicare ) Sig./ Sig.ra _______________________________________________________
Con la presente scrittura vengono riportati i
principali dati relativi allo stato di salute accertato a seguito
- Situazione obiettiva riscontrata nella visita:
- Descrizione dell'intervento medico ritenuto
necessario e possibile con la metodica non convenzionale :
- Tecniche e/o materiali impiegati:
- Benefici derivanti:
- Rischi derivanti e possibile andamento terapeutico
da segnalare:
- Eventuali complicazioni ed esiti:
- Comportamenti da seguire per evitare complicazioni:
- Valutazioni del medico circa la efficacia e
tolleranza del trattamento sopra descritto:
- Interventi alternativi con la medicina tradizionale:
- Altre informazioni relative anche alla compatibilità
con altri trattamenti convenzionali precedenti o contestuali:
Il sottoscritto/a _______________________________________
dichiara di avere ricevuto le informazioni verbali e soprascritte relative
al proprio stato di salute e di aver compreso termini e modalità
dell'intervento diagnostico/terapeutico proposto dal medico, nonchè
delle conseguenti fornite dal medesimo.
(1) scrivere "consenso" o "diniego" Roma,_______________
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