Notiziario  SMB Italia
Autorizzazione tribunale di Roma n°30/93 del 28.01.1993. Direttore responsabile: P. Paladino -   editore: SMB Italia Società Medica Bioterapica Italiana. Sede legale: via F. Raguzzini 2-Roma-redazione:SMB Italia c/o lab. Dolisos via C. Poma snc Pomezia (Rm). Stampa: nuovo centro stampa - via Solfatara 130-00040 Pomezia (Rm). 
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anno VII n.2 Apr.- Giugno 1999
CONSENSO INFORMATO Qui di seguito potrete trovare la  stesura della scheda per IL CONSENSO INFORMATO riguardante le MEDICINE non CONVENZIONALI.
Questa lavoro , che fa parte di un più ampio e dettagliato opuscolo, è stata realizzata dall’ ORDINE dei MEDICI di ROMA.
Come specificato dallo stesso Ente questa scheda vuole essere “.. solo un ipotesi di suggerimento ai medici, i quali, alla luce della propria esperienza potranno e dovranno modificarli e/o integrarli ..” Come sempre l’Ord. Dei Medici di Roma si dimostra all’avanguardia nei confronti di tutti gli altri Ordini Professionali. 
Chiaramente la nostra Associazione potrà fare da tramite tra Voi e  l’Ordine per suggerimenti o modifiche alla presente scheda
 
 
 

Studio medico Dr.________________________________________________________
Via________________________________________________________
Tel.__________________________

Dichiarazione di ricevuta informazione e CONSENSO a prestazione sanitaria di MEDICINA NON CONVENZIONALE    ( da indicare )

Sig./ Sig.ra _______________________________________________________
Via_____________________________________________________

Con la presente scrittura vengono riportati i principali dati relativi allo stato di salute accertato a seguito
della visita medica effettuata e si forniscono le informazioni atte ad acquisire, o meno, il consenso all'esecuzione degli accertamenti diagnostici e/o dei trattamenti terapeutici ritenuti necessari, e, comunque già verbalmente illustrati

- Situazione obiettiva riscontrata nella visita:
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- Descrizione dell'intervento medico ritenuto necessario e possibile con la metodica non convenzionale :
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- Tecniche e/o materiali impiegati:
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- Benefici derivanti:
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- Rischi derivanti e possibile andamento terapeutico da segnalare:
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- Eventuali complicazioni ed esiti:
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- Comportamenti da seguire per evitare complicazioni:
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- Valutazioni del medico circa la efficacia e tolleranza del trattamento sopra descritto:
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- Interventi alternativi con la medicina tradizionale:
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- Altre informazioni relative anche alla compatibilità con altri trattamenti convenzionali precedenti o contestuali:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
 

Il sottoscritto/a _______________________________________ dichiara di avere ricevuto le informazioni verbali e soprascritte relative al proprio stato di salute e di aver compreso termini e modalità dell'intervento diagnostico/terapeutico proposto dal medico, nonchè delle conseguenti fornite dal medesimo.
Sulla base di quanto sopra formula per tanto il proprio (1)______________________ all'effettuazione delle terapie illustrate ed indicate, con applicazione di quelle previste dalla Medicina non convenzionale.

(1) scrivere "consenso"  o "diniego"

Roma,_______________

                                                                  ___________________
                                                                       ( firma del medico )
____________________________                                                         
 (firma del cittadino o di chi ne fà legalmente   
le veci nei casi espressamente previsti dalla legge
o dal Codice di Deontologia)
 
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Casella Postale 13,
00040 POMEZIA (Roma)
Tel. 06/91968024
[email protected]

 
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