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Qual�� la prima causa di morte nelle donne occidentali? Il tumore? Gli incidenti (domestici, stradali etc..)? No.

Sono sempre le malattie cardiovascolari. L�infarto, al primo posto. Le neoplasie presentano un trend ascensionale notevole, tanto che tra soli cinque anni potrebbero sorpassare, come causa di morte, la cardiopatia ischemica. Questo e� certamente vero, ma allo stato attuale, la cardiopatia ischemica e� ancora al primo posto.

La morbilit�, ossia la frequenza della malattia, e� ancora pi� evidente ed impressionante. Le donne si ammalano sempre pi� numerose, ed in et� meno avanzata, di coronaropatia. Unico dato epidemiologico di conforto ci viene dato dagli interventi di prevenzione primaria e secondaria ma soprattutto da una riduzione della mortalit� nelle prime fasi dell�infarto del miocardio. E� grazie al numero delle unita� coronariche, passate da 1 nel 1966 a 200 nel 1986, che la patologia cerebro e cardiovascolare, come causa di morte ha subito una battuta d�arresto.

Ma ci� non basta ad arginare l�emergenza della vasculopatia ischemica. Occorre parallelamente incrementare i sussidi diagnostici, stratificare i fattori di rischio e soprattutto essere incisivi nella profilassi primaria, ossia migliorare lo stile di vita (fumo, alimentazione).

Ogni anno negli USA muoiono 250.000 donne per cardiopatia ischemica, di queste ben 100.000 prima del raggiungimento dell�et� media di aspettanza di vita.

La sintomatologia delle donne affette da cardiopatia ischemica viene spesso confusa con altre patologie. Ne consegue che molto spesso la diagnosi avviene in uno stadio troppo avanzato di malattia.

Altro dato statistico a conferma di quanto detto, e� rappresentato dal 48% dei decessi nelle donne adulte contro il 39% degli uomini registrato in Italia nel 1991.

B) IL DOLORE TORACICO NELLA DONNA ISCHEMICA. COME SOSPETTARLO?

La difficolt� risiede nell�individuare il tipico dolore toracico che tutti i testi sacri di medicina associano ad un insufficienza coronarica. Il classico dolore retrosternale, gravativo (come un peso, o una morsa) scatenato dallo sforzo (correre, salire le scale, camminare contro vento) dalle emozioni (paura, angoscia, spavento, terrore, gioia eccessiva) e migliorato (entro pochi minuti) dall�assunzione di un farmaco a base di nitroglicerina e� piu� tipico dell�uomo.

Nella donna la sintomatologia presenta sfaccettature anginose. I sintomi ed i segni cosi� tipici nell�uomo non lo sono per la donna.

Quando una paziente ci racconta un dolore �tipico� siamo certi, 4 volte su 10, di incorrere in errore se diagnostichiamo una coronaropatia. Nel sesso maschile invece (studio CASS) la coronarografia e� positiva in piu� dell�80% dei casi. �In conclusione l�angina tipica e� pi� �tipica� nel maschio che nella femmina�. C�� un �gap� diagnostico dovuto al sesso.

Nella donna � molto pi� frequente il �dolore atipico� localizzato al collo e al dorso, in particolare nello spazio interscapolare. Mentre nel maschio il dolore e� prevalentemente localizzato al torace e alle braccia nella donna e� pi� frequente al collo, al dorso e alla mandibola, spesso con nausea e vomito.

Nella donna affetta da cardiopatia ischemica si hanno sintomi d�esordio caratterizzati da nausea, vomito, palpitazioni, senso di imbarazzo gastrico. Specie nella donna in menopausa (et� ovviamente pi� fertile per l�instaurarsi di una cardiopatia ischemica) si hanno altres� sintomi legati all�insufficienza cardiaca con prevalente dispnea. Nelle donne diabetiche ed ipertese in menopausa una dispnea notturna di recente insorgenza deve far pensare ad un infarto del miocardio (studio Zucker in 10 ospedali USA).

C) COME FARE DIAGNOSI? COME CONFERMARE O SMENTIRE UNA CARDIOPATIA ISCHEMICA?

Nonostante i pareri di colleghi cardiologi non siano univoci ritengo che l�elettrocardiogramma (prima e riposo) da sforzo continui a rimanere il miglior test cui sottoporre le pazienti ad alto rischio.

Se il test risulta negativo la paziente non e� assolutamente malata di cuore (elevato potere predittivo negativo). Se e� positivo sono pochi i falsi positivi. Ovviamente il test da sforzo deve essere fatto a regola d�arte: test massimale o comunque > 90% della frequenza teorica massimale per l�et�. In questi casi il classico test da sforzo risulta avere un�accuratezza simile alla scintigrafia con tallio. Oggi comunque gran parte degli studi documentano come l�ecografo ed i test nucleari abbiano un equivalente accuratezza, generalmente superiore a quella del classico test da sforzo. Nel sesso femminile secondo molti autori, l�ecocardiografia effettuata dopo esercizio fisico rappresenterebbe la metodica ideale in termini costo - beneficio per la diagnosi di coronaropatia.

Ancora pi� specifici sono l�eco-dobutamina e la scintigrafia miocardica con il Tallio. E� chiaro che una paziente che presenti un ECG obiettivamente positivo durante un dolore non deve eseguire altri test ma deve essere indirizzata verso uno studio coronarografico.

D) QUALI I RISCHI DELLA DONNA IN MENOPAUSA?

La sindrome climaterica rappresenta un esempio quasi scolastico del meccanismo PNEI, psiconeuroendocrinoimmunologico. Il mancato funzionamento delle ovaie (che salutano tutti e vanno in pensione!) comporta una tempesta di fulmini endocrini da parte della cellula madre (ipofisi che incrementa la produzione di fitostimuline) senza tuttavia ricevere segnali (ormoni estrogeni) di risposta da parte delle gonadi�.

Non c�� pi� un feed-back negativo� la tempesta elettrica continua e per molte donne le �caldane� sono un calvario �una giungla che soffoca�. Tutto questo mentre aumentano pericolosamente i valori pressori e crescono� i primi baffi sul labbro superiore.

Come accoglier� questa donna un momento cosi� terribile? Non certo con serenit� e rassegnazione! Proprio nella fase pi� delicata della sua vita, quando effettivamente comprende che non potr� pi� procreare naturalmente ecco che ai problemi psichici si aggiungono quelli fisici. I rischi di infarto, di ictus sono notevoli. I dati pi� allarmanti ci vengono come al solito dagli Stati Uniti. Nelle donne in post menopausa il rischio di subire un evento legato alla cardiopatia ischemica e� pari al 33% contro solo il 3% di essere colpita da un cancro della mammella o da una frattura del femore.

Ci� in medicina tradizionale allopatica ha giustificato la necessita� di estrogeni steroidei transdermici sintetici (cerotto) al fine di ridurre anche altre importanti patologie quali l�osteoporosi e le distrofie della mucosa vaginale.

E) I FITOESTROGENI NATURALI NELLA DIETA COME PROFILASSI PRIMARIA E SECONDARIA

I fitoestrogeni introdotti con la dieta hanno una struttura analoga agli estrogeni steroidei. In parole piu� semplici i fitoestrogeni hanno un affinit� di legame con i recettori per gli estrogeni.

Ne consegue che possono modulare processi biochimici agendo sia come agonisti che come antagonisti estrogenici poich� intervengono direttamente nel processo enzimatico.

Vi siete mai chiesti perch� nelle popolazioni del Sud-Est asiatico le donne in menopausa non hanno quasi mai una sintomatologia climaterica e contemporaneamente un basso rischio di malattie cardiovascolari?

Vi siete mai chiesti il perch�, allargando il discorso, queste popolazioni hanno un incidenza del cancro alla mammella ed alla prostata molto inferiore rispetto agli occidentali?

L�osservazione epidemiologica ci risponde chiaramente che le popolazioni asiatiche introducono un notevole quantit� di fitoestrogeni attraverso una dieta a base di legumi e soia. Quest �ultimi sono gli alimenti pi� ricchi di isoflavoni. Nella dieta di un orientale ci sono dai 25 ai 45mg isoflavoni totali al giorno mentre le concentrazioni raggiunte da un occidentale sono inferiori ai 5mg al giorno.

E� importante che le donne (ma anche gli uomini) introducano nella loro dieta la soia ed i legumi, ossia la fonte pi� ricca di isoflavonoidi. Anche l�ingestione di modeste quantit� (ma tutti i giorni!) di questi alimenti e� benefica per tutto l�organismo.

Le leguminose introdotte abitualmente con la dieta umana sono i fagioli, le lenticchie, i piselli (freschi), la soia e le fave. Per gli animali utili il trifoglio e la medicaco sativa.

Allo stato attuale non ci sono controindicazioni con i fitoestrogeni nell�alimentazione infantile. Inoltre la possibilit� che una dieta troppo ricca di fitoestrogeni possa causare anovulazione non e� stata mai dimostrata nell�organismo umano. Per tutti questi motivi e� necessario modificare le nostre abitudini dietologiche.

Se poi accanto alla dieta utilizziamo prodotti fitogemmoterapeutici che contengono estrogeni naturali (Salvia, Cardiaca, Calendula etc) e/o rimedi personalizzati omeopatici (Lachesis, Sepia, Sulfur, Sanguinaria, Ignatia etc.) potremmo essere certi che molte pazienti potrebbero fare a meno del famoso cerotto estrogenico.

Quello che e� pero importante e� la �stratificazione del rischio�, valutando nel singolo paziente rischi e benefici.

Aldo Ercoli

Bibliografia: 1- Maderno MG, Origliani G e coll.: La diagnosi di cardiopatia ischemica nella donna; Italian Heart Journal, April 2000 vol 1 n4 CEPI Roma 2- Pilori S. ; fitoestrogeni: Omeopatia oggi , 1/2000, Milano 3- Ercoli A: la gestione del paziente cardiovascolare in medicina generale; Cesi Ed. 1999, Roma.