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Mailing-list - modulo di iscrizione

Smb Italia Omeopatia

Compili la presente richiesta di registrazione al gruppo chiuso, e la invii tramite l'apposito pulsante. Sarà nostra cura inviarle per posta elettronica la conferma della registrazione e l'indirizzo e-mail cui inviare i messaggi. 

E' prassi che il primo messaggio inviato alla lista sia la propria presentazione.

Attenzione: L'iscrizione sarà accettata solo se verrà inviato via fax fotocopia del  tesserino di iscrizione al proprio Ordine professionale o del libretto universitario. 
Fax:  06  91821345

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È necessario che almeno uno degli indirizzi sia compilato completamente.

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Specialità 1:
Specialità 2:
Specialità 3:

1. Indirizzo Abitazione:
     
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    * Città:
    * Prov.:
    * Nazione:
    * Prefisso Internazionale: * Prefisso Locale:
    * Telefono: Interno: Fax:

2. Indirizzo studio:
     
    Via:
    C.A.P.:
    Città:
    Prov.:
    Nazione:
    Prefisso Internazionale: Prefisso Locale:
    Telefono: Interno: Fax:

3. Indirizzo Ospedale/Università:
     
    Ente:
    Via:
    C.A.P.:
    Città:
    Prov.:
    Nazione:
    Prefisso Internazionale: Prefisso Locale:
    Telefono: Interno: Fax:
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